نکات ضروری که برای تجویز داروهای اعصاب باید بدانید

یک متخصص مغز و اعصاب و یا یک روانپزشک مدام با این شکایت بیمار بعد از شروع داروی جدید مواجه می شود که با این داروی جدید من کاملا به هم ریخته ام. در بسیاری اوقات این بهم ریختگی بیمار در روزهای اول بعد از شروع داروی جدید بروز می کند و اغلب پزشکها به بیمار اطمینان خاطر می دهند که این عوارض مربوط به روزهای اول شروع دارو است و بعد از دو تا سه هفته، مرتفع می شوند. در عمل اغلب هم به همین منوال است. اما هنر پزشک پیدا کردن آن بیمارانی است که مشکلی فراتر از سختی اولیه تطابق با یک داروی جدید را دارند. چه بسا ممکن است داروی ما در حال رقم زدن یک اتفاق ناگوار برای بیمار باشد.

حواسمان به ۶ مشکل جدی باشد:

توصیه می کنیم به پادکست زیر گوش دهید. این پادکست یک مرور جامع به شکایتهای مهم بیمار پس از تجویز داروی اعصاب می کند و به شما کمک می کند که موارد مهم را شناسایی کنید:    

پادکست دکتر فرهاد عمادی در باره

عوارض مهم داروهای اعصاب

خطر خودکشی
اگر بیمار شما بیش از ۳۱ سال سن دارد، این خطر بسیار ناچیز است. اما بین سنین ۱۸ تا ۲۴ سالگی باید آن را جدی گرفت و درصورتیکه بیمار در چند روز اول شروع دارو نشانه های افسردگی شدید را بروز داد یا اینکه وضعیت خلقی وی بدتر شد نیاز به انجام اقدامات روانپزشکی اورژانس خواهد بود. این افراد ریسک بالاتری برای اقدام به خودکشی دارند و بدیهی است اگر فردی دو یا چند تا از این عوامل خطر را با هم داشته باشد باید برای شروع داروی ضد افسردگی بمنظور درمان میگرن احتیاط بیشتری لحاظ شود و در صورت لزوم از مشاوره روانپزشکی هم استفاده شود.

♦ فاکتورهایی که احتمال خطر خودکشی را بالاتر می برد:
ابتلا به بیماریهای اعصاب و روان از جمله، افسردگی اساسی، اختلال دوقطبی، اختلال اضطرابی، پانیک، اختلال استرس پس از سانحه، اختلالات شخصیتی، سابقه بستری در بیمارستان های اعصاب و روان، برخی بیماریهای خاص مانند آسم، سرطان، دیابت، مشکلات قلبی، مشکلات دیسک ستون فقرات خصوصا اگر باعث درد مزمن شده باشد، سکته مغزی، آسیب ناشی از ضربه مغزی، لاغری مفرط در مردان و بی خوابی مزمن. در بین مشاغل مختلف  افرادی که مشاغل ابتدایی تری دارند ریسک بالاتری برای اقدام به خودکشی دارند. پرستاران زن هم ریسک اقدام به خودکشی بالاتری نسبت به افراد دیگر جامعه دارند. همچنین نباید فراموش کرد که احتمال اقدام به خودکشی در داغدیده ها بیشتر است. این داغدیدگی می تواند فوت یکی از نزدیکان یا شکست در یک رابطه عشقی باشد. احتمال خطر در یک هفته اول بعد از داغدیدگی و ور سالگرد آن بیشتر است. 

آریتمی های خطرناک
بیمار یا همراه وی به مطب شما تلفن میکند و این شکایتها را مطرح می کند:
بعد از شروع داروهای دکتر سرگیجه پیدا کرده ام، افت فشار پیدا کرده ام یا اینکه دچار تپش قلب شده ام، یا اینکه نفس بیمارم تنگ شده، یا درد قفسه سینه پیدا کرده است. هر شکایت قلبی را جدی بگیرید و بیمار را بررسی کنید. البته بسیاری از موارد long QT syndrome بی علامت هستند. البته شناسایی این افراد بی علامت هم خالی از لطف نیست چون ممکن است این بیماان در اثر تجویز یک داروی دیگر با خاصیت طولانی کردن qt دچار علامت شوند. این داروی دیگر می تواند یک انتی بیوتیک مثل لوفلوکساسین(تاوانکس) باشد که بطور شایعی مورد استفاده قرار می گیرد

دکتر فرهاد عمادی متخصص مغز و اعصاب توصیه می کند که هنگام تجویز داروهای اعصاب ملاحظات زیر را در نظر بگیرید تا ریسک long QT syndromen را به حداقل برسانید و مراقب این دسته از بیماران باشید:
♦ افراد مسن(خصوصا خانمها)
♦ آنهایی که سابقه بیماری قلبی دارند
♦ آنهایی که سابقه ایست قلبی ناگهانی در یکی از اعضای خانواده در سنین پایین دارند
♦ آنهایی که ضربان قلب پایینی دارند
♦ آنهایی که دچار بی اشتهایی عصبی هستند
♦ مبتلایان به مشکلات تیروئید، کبد و کلیه
♦ آنهایی که داروهای زیر را استفاده می کنند:
 آمیودارون، کلرپرومازین، هالوپریدول، متادون و ...(جدول زیر را مشاهده کنید)

داروهای افزاینده ریسک آریتمی long qt (اقتباس از اپتودیت)

 
در بین داروهای SSRI سیتالوپرام بیشترین ریسک ایجاد  long QT syndrome را دارد و فلوکستین و پاروکستین کمترین ریسک. در مورد اس سیتالوپرام هر چند که ریسک ایجاد long QT syndrome با دوزهای معمول(زیر ۳۰ میلیگرم) دارو اندک می باشد اما بهرحال موارد اریتمی مهم با ان گزارش شده است و در دسته داروهای با ریسک متوسط ایجادlong QT syndrome قرار می گیرد. 

هیپوناترمی
بسیاری از داروهای اعصاب می توانند باعث افت غلظت سدیم خون شوند. البته این هیپوناترمی معمولا به صورت حاد رخ نمی دهد(هیپوناترمی حاد می تواند کشنده باشد). در این موارد(هیپوناترمی مزمن)ممکن است بیمار صرفا از خستگی و کاهش حافظه شکایت کند. پس حتما در ویزیتهای بعدی بیمار به چنین نشانه هایی با دقت بیشتری گوش دهید. حالت تهوع و استفراغ، کرامپ عضلانی، سرگیجه و زمین خوردن هم می توانند از نشانه های دیگر افت سدیم خون باشند. این نشانه ها هم به تنهایی اهمیت دارند و هم ممکن است دریچه ای باشند که شما از ورای آن هیپوناترمی دارویی را کشف و از عوارض بی سر و صدا اما جدی آن مانند پوکی استخوان، مشکلات قلبی و در نهایت مرگ و میر پیشگیری کتید. 

گلوکوم زاویه بسته
این اتفاق وقتی که برای بیمار مبتلا به میگرن، دارویی را شروع کرده باشید بسیار چالش بر انگیز خواهد بود که در ادامه به آن خواهیم پرداخت.

اولا گلوکوم زاویه بسته به ۲ صورت رخ می دهد. فرم حاد و فرم مزمن. در فرم مزمن ممکن است فرد تا مراحل شدید بیماری نشانه خاصی نداشته باشد و شما صرفا بوسیله معاینه ته چشم و یا تست میدان دید متوجه آن شوید. این موضوع اهمیت معاینات فوندوسکوپی را در هر بار ویزیت بیمارانی گوشزد می کند که برای آنها داروهای ضد افسردگی و در اصل هر داروی دیگری که خطر بالا بردن فشار چشم را دارد شروع کرده اید.

اما بالا رفتن حاد فشار چشم یک اورژانس پزشکی است. در این حالت ممکن است شکایت فرد، سردرد، حالت تهوع و استفراغ باشد. شما ممکن است به راحتی چنین موردی را با یک حمله میگرنی در فردی که به همین منظور برایش دارو شروع کرده اید، اشتباه بگیرید. ممکن است فرد حالتهایی شبیه اورای میگرن را هم تجربه کند. بهتر است بیمار را در اولین فرصت ممکن ویزیت کنید و اگر کوچکترین نشانه ای دال بر افزایش فشار چشم دیدید(مانند مردمکهای با سایز متوسط که واکنش اندکی به نور می دهند) بیمار را بلافاصله به اورژانس چشم پزشکی ارجاع دهید.

مراقب تجویز این داروها در بیمارانی که برای گلوکوم زاویه بسته بیمار پرخطر محسوب می شوند باشید:
تویرامات، استازولامید، داروهای ضد افسردگی و استیمولنت ها.

همچنین این افراد برای گلوکوم زاویه بسته افراد پرخطر محسوب می شوند:
♦ خانم ها خصوصا بالای ۶۰ سال
♦ کسانی که به اصطلاح دوربین هستند(hyperopia)
♦ انهایی که سابقه خانوادگی گلوکوم زاویه بسته دارند
و بیمارانی که بجز داروی شما، داروی دیگری هم استفاده می کنند که می تواند فشار چشم را بالا ببرد. 

سندرم سروتونین
احتمال بروز سندرم سروتونین در بیماری که مدتهاست فقط یک داروی افزاینده سروتونین را با دوز ثابت استفاده می کند بسیار اندک است مگر اینکه اخیرا برای بیمار دارو یا مکملی که آن هم سروتونین را می افزاید شروع شده باشد. یک پزشک در موارد دیگری هم که به تازگی یک داروی افزاینده سروتونین را برای بیمار شروع کرده باشد یا دوز آن را افزایش داده باشد باید مراقب نشانه های سندرم سروتونین باشد. اما نشانه های سندرم سروتونین کدامند؟

سندرم سروتونین طیفی از نشانه ها را در بر می گیرد.  تغییرات وضعیت روانی می تواند شامل اضطراب، بی قراری، آشفتگی و هذیان گویی باشد.  بیماران ممکن است با کوچکترین محرک ناگهانی از جا بپرند(startle).  تظاهرات اتونوم می تواند شامل تعریق بیش از حد، تپش قلب، گر گرفتگی، استفراغ و اسهال باشد.
در معاینه بیماران مشکوک به سندرم سروتونین دنبال نشانه های زیر باشید:
♦ هیپرترمی
♦ آژیتاسیون
♦ حرکات آهسته، مداوم و افقی چشم (که به آن کلونوس چشمی گفته می شود)
♦ گشاد شدن مردمک چشم
♦ ترمور
♦ هیپررفلکسی
♦ کلونوس(القایی یا خودبخودی)
♦ سفتی عضلانی
♦ نشانه های دوطرفه بابینسکی
♦ خشک شدن غشاهای مخاطی
♦ برافروختگی پوست و تعریق بیش از حد
♦ افزایش صداهای روده

نکات مهم:
۱. اگر بیمار شما در ریسک سندرم سروتونین است(روزهای اول شروع دارو، یا روزهای اول بعد از افزایش دوز دارو یا افزوده شدن داروی جدید افراینده سروتونین) و با مطب تماس گرفته می شود که بیمار، بی قرار است، یا تب کرده یا گر گرفته(منظور هیپرترمی است) یا لرزش دارد(ترمور یا کلونوس)، اسهال دارد یا استفراغ می کند. داروی بیمار راقطع کنید. بیمار باید بلافاصله مراجعه کند.
۲. در معاینه بیمار به دنبال فردی، آجیته، داغ و لرزان باشید که به زانویش که چکش می زنی می پرد! 

عوارض آنتی کولینرژیک
عوارض آنتی کولینرژیک می توانند در اثر مسمومیت حاد یعنی زمانی که فرد داروی تجویز شده را مثلا به قصد خودکشی با دوز بالا استفاده کرده است رخ دهد که مورد بحث ما در اینجا نیست یا بصورت مزمن. حتما در ویزیتهای بعدی از بیمار راجع به عوارضی مثل یبوست، خشکی دهان، خواب آلودگی و گیجی و مشکلات ادراری و تاری دید بپرسید. هر کدام از موارد مذکور می توانند دردسرهایی را برای بیمار ایجاد کنند. مثلا خشکی دهان باعث پوسیدگی دندانها شود یا یبوست منجر به خونریزیهای مقعدی ناشی از فیشر یا هموروئید می شود. تاری دید ریسک زمین خوردن یا تصادفات رانندگی را افزایش می دهود و احتباس ادراری ریسک رفلاکس وزیکویورترال و آسیبهای کلیوی را می افزاید. گیجی و خواب آلودگی هم که کل کارکردهای روزانه فرد را تحت تاثیر قرار می دهد.